김동철성형외과

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화상에 대하여[1][2][3][4]

화상의 최적의 조기치료 , 일차적 화상성형, 이차적 화상성형
화상흉터의 발생 및 장해, 화상의 특성
수술시기, 종류 및 수술 계획
화상을 입을 시에 응급처치는?

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화상의 최적의 조기치료 및 일차적 화상성형

화상으로 인한 화상흉터의 발생을 최소화하며, 이미 화상흉터가 발생되어 흉터가 불거져 나오며 커져 생기는 화상성 비후성흉터를 가능한 예방하여 적게 합니다. 이를 위해서 화상초기의 화상창상의 치료의 중요성이 강조됩니다.

초기화상치료에서 화상후 흉터등 후유증을 최소화 하기 위해서는 빨리 화상창상이 치유되도록 창상을 드레싱을 하는것이 매우 중요합니다.

이를 위해서 화상후 1-7일에 무균적 화상창상의 유지, 화상창상부의 습윤환경의 설치, 피부재생촉진 인자들을 사용한 치료가 권장된다. 특히 치료를 위해 화상환부가 더 깊어지는 conversion이 되지 않도록 드레싱을 하여주게된다.

환부를 생리식염수로 세척한후 물집은 가능한 보존하며 물집의 크기가 직경 0.5cm 이상인경우 는 가는 바늘로 구멍을 내어 삼출액만 빠지도록한다.

이어서 환부에 항균제 silversulfadiazine제재등의 사용을 하거나 최근에는 장시간의 항균효과를 가지는 Acticoat등을 사용하여 상처를 도포하여주며 보통1-2일에 드레싱 교환을 하여 주게된다. 물집이 벗겨진 환부는 100-150U heparin Saline용액을 습윤창상제재로 알려진 AquaCel, Mediforme등에 적셔 환부를 덮어주며 이때 여러피부재생인자가 함유되어 있다고 알려진 Laennec등을 첨가하여 드레싱 하여 주기도 한다.

보통 위와같은 처치로 표재성 2도 및 중간 2도화상의 환부는 2주-2주 반 사이에 창상치유가 이루어지게되며 흉터가 거의 남게 되지 않는다. 중간2도 화상상처가 conversion 되어 깊어지거나 심부 2도화상의 경우는 수상후 7일경에 부터 Duoderm등의 드레싱 혹은 MEBO 연고제 등으로 가피를 빨리 연화시켜 탈락되게끔 유도하여 적어도 2주반과 3주사이에 창상치유가 일어나도록 하는것이 중요하며 흉터를 최소화 할수가 있다. 심부 2도 이상의 가피가 생성되어 지속적으로 있는경우와 3도 이상의 화상에서는 수상후 2주와 2주반 사이에 가피절제술 및 부분층 피부이식술을 시행하는것이 권장된다. 피부이식술의 공여부는 크기가 크지 않는 환부에서는 가능한 두피피부에서 채취하여 공여부 흉터가 없도록 한다.

수상후 1-5일 이내에 조기가피 절제술 및 시행하는 경우는

ㄱ. 전신체표면적 35%의 심부 2도에서-3도의 화상을 가진환자로 1회 수술에 보통 20% 이내의 범위에서 시행하는 것이 수술로 인한 출혈에서 비교적 안전하게 환자 상태를 유지할수 있다.

ㄴ. 수부 배부에 심부 2도 이상의 화상

ㄷ. 체간부의 3도 화상이 확실시 되는 경우

ㄹ. 화학화상을 체간부에 입어 환부가 짙은 노랑 갈색의 비교적 두꺼운 가피가 수상후 1-3일내에 발생된 경우 에 시행하게된다.

이의 유사한 술기로 조기 근막 절제술이 심부 2도 이상 35-50% TBSA 중화상환자에서 수상후 1-5일에 시행할수 있으나 이때는 근막절제술시 정상피부의 소실 및 절제후 피부 변형이 예상되므로 보통 권장되지는 않으나 무균 시설이 매우 안정적으로 유지되는 수술실과 병실을 가진 화상 Unit에서 가피절제술과 동시에 인공피부 사용[Integra등]시 사용되기도 하며, 수술후 수술부위의 구축이 적은 결과가 보고 되어 있으나 역시 한선과 감각신경의 재생이 이루어지지 않는 단점을 가지고 있다.

결론적으로 화상의 일차 성형은 화상초기에 환자 개개인 의 환부 각각에 맞는 최적한 치료를 통해 화상흉터를 빨리 낫게하여 따라서 화상흉터를 최소화 하는것이며 이의 수행은 화상의 전문의에 의해 세밀한 계획아래 진행되게되며, 즉 화상성형의 일차 성형의 시작이 되는 것이다.

이차적 화상성형

화상성 비후성흉터, 구축성흉터를 제거하여 외모의 회복과 기능장해를 없애는데 있습니다.

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화상흉터의 발생 및 장해

1도정도의 가벼운 화상은 별 문제 없이 낫을 수 있으나, 중간 2도 화상이상의 경우는 화상흉터가 남거나, 경우에 따라 화상흉터의 비후성 또는 구축성반흔으로 인하여 극심한 추형, 기능장해가 발생하기도 합니다. 특히 안면부 또는 수부의 화상흉터는 환자에게 심각한 영향을 미치게 됩니다.

화상흉터의 특성

흔히 비교적 크기가 큰 흉터가 신체의 여러 군데에 잘 발생됩니다.

일단 화상흉터가 남는 경우는 흔히 화상 부위를 따라 비교적 넓은 부위에 생깁니다.

발생된 화상흉터의 모습은 시간이 흐름에 따라 변화합니다. 즉 처음 화상 치료 후 수주간 연홍색을 띈후 점차 갈색으로 변화하면서 수개월에 서 1-2년을 걸쳐 서서히 흰색의 화상흉터로 된다.

남는 화상흉터의 많고 적음은 화상부위, 화상의 깊이, 창상감염, 유전적 또는 체질적인 요소, 화상초기의 적절한 치료등에 따라 크게 결정됩니다.

수상후 3-6개월 지나며 화상 흉터가 호전되지 않고 지속적으로 붉은 색조를 띄며 따갑고, 가려우며 크게 불거지는 경우가 있는데 이러한 흉터를 비후성흉터라 하며 심한 상태의 화상흉터가 되는 것입니다.

비후성흉터는 경우에 따라 수축되며 주변 조직을 끌어당기는 구축성 비후성흉터를 보이는 경우가 흔히 있으며, 안면부, 경부, 팔다리 관절 등의 찌그러짐을 보이는 추형과 동시에 극심한 운동장해를 가져오게 되므로 환자는 외모의 추형과 동시에 기능장해로 심각한 정신적, 육체적인 고통을 받게 됩니다.

이외에도 화상이 나은 부위에 과색소침착증 등으로 짙은 갈색 피부를 갖게 되거나 저색소 침착증으로 백반증 같이 부분적인 흰 피부로 고통을 받게 되기도 하고 울퉁불퉁하게 되어 불규칙적인 피부면을 갖게 되기도 합니다.

따라서 화상치료는 비록 부위가 작고 대수롭게 생각될지 모르는 경우라도 일차적으로 화상전문의의 진찰과 전문적 치료계획에 따라 치료를 받아 합병증등을 적게하여 최소한의 흉터가 남도록 해야 합니다.

화상의 치료시의 사용되는 항균제의 종류(Acticoat, Versiva, silvadene, potadine, sulfamylon, mobo등등), 화상드레싱종류(omiderm, biobrane, polymem, duoderm, allevyn, transcyte, Mediform 등등)를 화상 창상의 치유 진행에 따라 신중이 선발하여야 하며,

또한 피부가 수술을 요하는 경우에는 수술시기 및 방법에 대한 결정을 하여야 합니다. 깊이 덴 경우에는 불가피하게 어느 정도 흉터가 남게 되며 화상성형을 시행하게 됩니다.

화상이 낫고 난후 화상성형은 화상 상처 치료후 화상흉터가 불거져 나오며 켜져 생기는 화상성 비후성흉터를 가능한 적게하며, 이차적으로는 화상성 비후성흉터등으로 발생한 구축성흉터를 제거하여 외양의 회복과 기능장해를 없애는데 있습니다.

우선 예방적인 방법으로 과색소 침착증을 적게하기 위해서는 햇빛에 노출되는 것을 피하며, 부득이 외출시 자외선 차단 크림(50-100 SPF cream, Medical grade), 썬글래스, 챙이 넓은 모자, 양산등을 사용을 하여 가능한 햇빛에 노출되는 것을 피하여야 된다. 창문이 있는 방에서는 그늘에 있다해도 30%정도의 자외선이 반사되어 들어와 영향을 미치게됩니다.

비후성 흉터가 발생한 경우는 이 비후성 흉터가 성숙되는 과정에 흉터에 직접 적고부목(cast splint), 연부목(thermosplint), 실리콘젤(silicone gel sheet), 실리콘 시트 쿳션(silicone seet cushion)의 사용,

또는 저 알레르기형의 탄력성 의복(pressure garmet)착용등으로 압박을 가하는 압박요법등이 있으며, 이러한 압박요법은 씻고 운동하는 시간을 제외하곤 하루 24시간동안 6, 12개월간 정기간으로 시행하게 된다. 그러나 급속히 성장하는 영유아에서 수부 또는 두 개부의 압박요법은 화상 성형전문의의 면밀한 관찰아래 시행되어야 하며, 압박재료 자체에 의한 자극 또는 괴멸 반응등으로 경과를 더디게 하거나 악화시킬 수 있으므로 선발해 사용하여야 한다.

바르는 외용연고로는 Kelocote, scarid Gel, contratubex, 스카벡스등 여러가지 있어 경우에 따라 비후성 반흔의 완화를 가져오기도 하며, 환자는 자신의 맞는 연고를 처방하여 사용하여야한다.

이미 발생된 비후성 흉터, 구축성 화상흉터를 제거하는 데는 약물요법과 수술적인 방법이 있으며, 약물요법은 흉터의 주요 구성물질인 콜라젠합성을 억제하는 스테로이드제제(triamcinolone), 콜라젠세포조절제재를 흉터에 직접 국소주사하는 방법이 있으며, 스테로이제 사용은 유소아에서는 제한적으로 시행하고 있다.

수술에 의한 방법으로는

1)적은 부위의 흉터는 반흔제거술, 부분반흔제거술 등을 시행하며, 흉터가 큰 경우에는 흉터를 제거한 후 피부 이식술, 피부 팽창술, 피부판전이술 등으로 성형을 하게 되며,

2) 머리 털 또는 눈섶이 없어진 경우에는 개별모낭이식술, 두피판 전이술, 두피 팽창술등으로 영구적인 모발성형을 하게 된다.

수술방법의 선택은 환부의 크기, 위치, 환자의 나이등에 따라 결정하며, 수술의 시기는 흉터가 발생한 후 대개 흉터가 성숙되는 10개월-1,5년 경과 후 시행하게 된다

이때 구축성 흉터로 눈을 감지 못하거나, 손을 쓰지 못하는 등 기능 장해가 심한 경우는 특히 소아에서는 기능회복과 성장을 지장받지 않도록 수주 또는 수개월에 바로 시행하기도 한다.

기능적 장해가 없는 흉터나 비후성흉터는 경우에 따라12-14세 이후에 시행하여 줄 수 있으며, 그러나 초등학교 취학 전에 전문의의 진찰에 따라 선별적으로 시행할 수도 있다.

유소아 화상흉터의 치료는 흉터가 성인에 비해 더 많이 생기는 경향이 있으며, 압박치료등을 유지하기 어려우며, 합병증등이 잘 발생하며, 자기가 치료 받는 것을 이해하기 어려워 정신적 타격을 더욱 심하게 받으며, 환자는 짧은 기간에 많은 성장과 발육을 하는 특성등이 있으므로 치료시 이러한 점을 고려하여야 하며, 따라서 여러 협진 화상전문의 도움이 받아 좋은 결과를 얻을 수 는 경우가 많다.

이와같이 화상의 전문적인 치료는 상기한 여러 형태의 치료를 화상 전문의의 적극저인 장기 계획에 따라 순차적으로 적기에 초기치료, 물리치료, 수술적 치료, 기타 성형등을 등을 하여 진행하게 된다.

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소아화상의 특성 및 주의, 낫고난후의 수술시기, 종류 및 수술 계획

소아에서 화상의 빈도 높아 또한 전체 화상의 30%를 상회하는 정도로 많은 실정이며, 특히 최근 많이 발생되는 6개월-2세 어린아이의 증기화상의 경우 수부 관절에 운동장해를 일으키며 성장의 장해까지 동반되는 경우가 많으며, 이 경우는 심한 정도에 따라 화상 후 3-6개월에 비교적 빠른 시기에 교정술을 시작하기도 합니다.

이외의 최근의 웰빙 라리프 스타일에 따른 러닝머신화상[running machine burn]이 6-3세 사이의 소아에 급격히 발생빈도를 보여 가정 및 스포츠 시설에서 보호자의 각별한 주의가 요망된다. 러닝머신화상은 흔히 고속으로 회전하는 벨트에 손발등이 끼어들어가며 마찰열로 인한 화상으로 대부분 환부가 심부 2도 이상인 중화상을 보여 그 심각한 양상이 지적된다.

보통 화상성형수술은 대부분 화상 후 수개월 또는 1-2년 경과 후에 화상성형 전문의의 면밀한 수술 계획아래 우선 수술부위 (priority)를 정한 후 단계별(multi-stage)로 시행하게 됩니다.

수술의 종류로는 안면부 화상성형, 수부 화상성형 및 사지 성형수술, 화상성 탈모증, 화상성 갈색소 침착증 수술, 저색소 침착증에 대한 수술등등이 있으며,

세부적으로는 안면부의 예를들면 눈, 코, 입술, 이개의 변형등에 대한 수술을 동반 시행하게 됩니다. 따라서 수술의 종류도 많으며, 다단계를 거쳐야하므로 전문적인 치밀한 수술전 계획과 준비를 하여 시행하게 됩니다. 심하고 복잡한 경우에는 최선의 결과를 얻기 위해 인공 합성피부 (Intergra, Alloderm, Teruderm등)등을 사용하기도 합니다.

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화상을 입을 시에 응급처치는 ?

1) 물 혹은 불에 덴 경우에 옷을 입고 있는 경우, 즉시 옷을 벗기게 되며 이때 주의사항은 환부에 옷이 걸리며 물집이 벗겨지는것을 방지위해 환부 부근의 옷은 가위로 잘라 환부에 더이상 손싱을 주지 않도록 하는것이 매우 중요합니다.

2) 환부가 크지 않은 경우 수돗물 같은 흐르는 깨끗한 찬물로 환부의 통증이 없어질때까지 15- 120분 가량 환부를 씻어준 후 물기를 꺼즈나 깨끗한 마른 수건으로 환부를 가볍게 닦아주고, 덮어주어 오염되지 않도록 하면 되겠습니다.

3) 만약 물집이 생긴 경우는 가능한 벗겨지거나 터뜨리지 않도록 하는 것이 좋으며, 터진 물집이라도 벗겨내지 않도록 하고 원래 위치에 유지하여 주는 것이 좋습니다.

4) 불에 덴 경우는 타고 있는 의복은 역시 상기와 같이 벗겨주며, 환부에 묻은 검뎅같은 오물은 찬물에 깨끗이 씻어주도록 한다.

5) 과산화수소, 알코올 같은 자극성이 있는 소독약은 사용하지 않는 것이 좋겠습니다. 환부를 씻어준 후 꺼즈로 환부를 가볍게 덮어줍니다.

6) 민간요법으로 간장을 바르거나, 감자 등을 환부에 붙이는 등, 치약을 발르는등은 환부의 청결을 저해하며,이로 인해 2차 감염과 창상 감염을 통해 환부가 더 깊어지거나 패혈증의 가능성을 높이므로 피해야 합니다.

7) 이러는 동안 광벙위 화상을 입은 경우는 소량의 따뜻한 물을 조금 마시는 것은 괜찮습니다.

8) 이어 환자를 안정되게 다소 따뜻이 하면서 병원을 찾는 것이 좋습니다.

9) 물론 얕은 2도 미만의 화상이 국소적으로 적게 발생한 경우는 가정에서 창상처치를 하여 나을 수 있으나, 큰 물집이 생기는 정도의 2도 이상의 화상과 신체의 넓은 부위에 화상이 있는 경우, 안면부, 수부 화상, 전기화상, 화학화상, 고령의 환자, 다른 심장, 혹은 만성질환을 가진 환자등의 경우는 꼭 병원을 찾아야 하겠습니다.

화상의 깊은 정도가 중간 2도 이상의 경우에는 적절한 치료가 결여시에는 화상이 나은 후에 화상흉터를 남길 수 있으며, 3도 이상의 화상이 넓은 경우에는 피부이식술등을 시행하여 상처를 낫게 됩니다.

화상의 심한 정도는 화상 입은 부위가 얼마나 깊이 덴 정도와 화상 입은 부위를 전신체표면적의 %로 표시합니다. (즉 화상의 깊은 정도는 햍볕에 그을린 정도인 1도 화상, 좁쌀 만한 물집이 생기는 정도인 얕은 2도 화상, 중간크기의 물집을 보이는 중간2도, 큰 물집을 보이는 깊은 2도, 이외 피부의 전층이 데는 3도 화상으로 나눌 수 있습니다).

따라서 화상치료는 비록 부위가 적고 대수롭게 생각될지 모르는 경우라도 일차적으로 전문의의 진찰과 지시하에 적절한 치료를 받아 합병증 등을 적게 하여 최소한의 흉터가 남도록 해야하며, 깊이 덴 경우에는 불가피하게 어느 정도 흉터가 남게 되며 화상성형을 시행하게 됩니다. 참고 삼아 입원이 요하는 화상은 성인의 경우 전신의 20% 이상, 3도 화상시는 5 % 이상, 얼굴, 손, 회음부등에서 기능 또는 미용상의 심각한 합병증을 가져올 정도의 화상, 어린아이의 경우 10% 이상, 모든 전기화상, 화학화상, 노인의 화상, 호흡기화상등은 입원치료를 요하게 됩니다.

-- 상기한 기술에서의 제재는 본원과 어떠한 상업적 목적이나 이해관계가 없음을 밝혀둡니다.--2007년 4월 6일 DCKIM

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